针对意外医疗账单您的权利和保障

当您接受了急诊护理，或者在网络内机构（包括医院或门诊手术中心）接受了由网络外提供者所提供的治疗时，您可享有差额账单保障。在这些情况下，向您收取的费用不应超过您计划的共付额、共保额和/或免赔额。

什么是‘‘差额账单’’（也称为‘‘意外账单’’）？

当您到医生或其他医疗服务提供者处就诊时，您可能需要支付一定的自付费用，例如共付额、共保额或免赔额。如果提供者或医疗机构不在您的医疗计划网络中，您可能会有额外费用或必须全额支付账单。

处在‘‘网络外’’是指提供者和机构未与您的医疗计划签订合同以提供服务。网络外提供者或许可以向您收取计划所支付的费用与服务全额费用之间的差额。这称为‘‘差额账单’’。此金额可能高于网络内相同服务的费用，并且可能不会计入您的计划免赔额或年度自付费用限额。
‘‘意外账单’’是一种意外的差额账单。这种情况发生在您无法控制谁参与您的护理时------- 例如您接

急诊服务：如果您出现紧急医疗状况，并从网络外提供者或机构处获得急诊服务，对方最多只能向您收取计划网络内费用分摊额（如共付额、共保额和免赔额）。不得向您收取这些急诊服务的差额费用。其中包括您在情况稳定后可能接受的服务，除非您提供书面同意以放弃在稳定后所接受服务的差额账单保护。
网络内机构（包括医院或门诊手术中心）的特定服务：当您从网络内机构（包括医院或门诊手术中心）获得服务时，某些提供者可能属于网络外。在这种情况下，这些提供者最多只能向您收取计划的网络内费用分摊额。这适用于急诊科、麻醉科、病理科、放射科、实验室、新生儿科、助理外科医生、住院医生或重症监护服务。这些提供者不得向您收取差额，也不能要求您放弃免付差额的保障。如果您在这些网络内机构接受其他类型的服务，除非您提供书面同意书以放弃您所享有的保障，否则网络外提供者不得向您开具差额账单。

您绝对不需要放弃差额账单保护。您也不一定要接受网络外护理。您可以选择计划网络内的提供者或机构。

马萨诸塞州法律要求您的医疗服务提供者披露自己是否在您的医疗计划网络内。如果医疗服务提供者未在规定的时间范围内（即在您入院或接受服务的 7 天内，或者如果是已经至少提前 7 天预约好，则在您

入院或接受服务的 2 天内，或者尽可能快）以口头和书面形式通知您它不在您的医疗计划内，则提供者只能向您收取网络内的费用分摊额。

新罕布什尔州法律禁止麻醉师、放射科医生、病理学家和急诊医学提供者向在网络内医院或门诊手术中心接受治疗且拥有管理式医疗计划的商业保险患者的收费超过网络内费用分摊额（换言之，即使麻醉师、放射科医生、病理学家或急诊医学提供者不在网络中也是如此）。

请注意，根据这些州的差额账单法律，您可能拥有额外权利，具体内容可以参阅 Dana-Farber Cancer Institute 提供给您的额外通知。

您只需要负责支付应承担的费用（例如提供者或机构在网络内时，您所需支付的共付额、共保额和免赔额）。您的医疗计划将直接向网络外提供者和机构支付额外费用。
一般而言，您的医疗计划必须：
- 承保急诊服务，无需您事先获得服务批准（也称‘‘事先授权’’）。
- 承保网络外提供者提供的急诊服务。
- 根据其将支付给网络内提供者或机构的金额来计算您需要向提供者或机构支付的金额（费用分摊），并在您的福利说明中列出该金额。

将您为急诊服务或网络外服务支付的任何金额计入您的网络内免赔额和自付费用限额中。

如果您对账单有任何疑问，请访问 dfcicustomerservice@partners.org 或致电 617-632-3795 与

Dana-Farber 客户服务部取得联系。

如果您对保险承保范围或潜在的自付费用有任何疑问，请访问 dfciaccessfio@partners.org 或致电

617-582-9820 与 Dana-Farber 财务顾问取得联系。

如果您认为自己被误收费用或想深入了解联邦法律规定您所享有的权利，您可以致电 800-985-3059

与 No Surprises Help Desk 取得联系或访问 www.cms.gov/nosurprises/consumers

如果您认为自己被误收费用或想深入了解马萨诸塞州法律规定您所享有的权利，请致电 888-830-6277

与马萨诸塞州总检察长办公室取得联系或访问 www.mass.gov/how-to/file-a-health-care-complaint

如果您认为自己被误收费用或想深入了解新罕布什尔州法律规定您所享有的权利，请致电 603-271-2261

与新罕布什尔州保险部取得联系或访问 www.nh.gov/insurance/complaints/index.htm.