Sus derechos y protecciones contra las facturas médicas sorpresa

Cuando recibe atención de emergencia o lo atiende un proveedor fuera de la red en un centro dentro de la red, incluyendo un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio, usted está protegido de la facturación del saldo. En esos casos, no se le debería cobrar más que los copagos, el coseguro o el deducible de su plan.

¿Qué es la “facturación del saldo” (a veces llamada “facturas sorpresa”)?

Cuando se atienda con un médico o con otro proveedor de atención médica, es posible que deba pagar ciertos gastos de bolsillo, como un copago, coseguro o deducible. Es posible que tenga otros gastos o que tenga que pagar la totalidad de la factura si se atiende con un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en la red de su plan médico.

• “Fuera de la red” significa los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan médico para prestar servicios. A los proveedores fuera de la red se les puede permitir que facturen la diferencia entre lo que su plan paga y la cantidad total cobrada por un servicio. Esto se llama “facturación del saldo”. Probablemente, esa cantidad sea superior a los costos dentro de la red por el mismo servicio y podría no contar para el deducible o para el límite anual de gastos de bolsillo de su plan.
• Una “factura sorpresa” es una factura inesperada del saldo. Esto puede ocurrir cuando usted no puede controlar quién participa en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red, pero, inesperadamente, lo atiende un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares, dependiendo del procedimiento o del servicio.

Usted está protegido de la facturación del saldo para:

• Servicios de emergencia: Si tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o de un centro fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es la cantidad de costos compartidos dentro de la red de su plan (como copagos, coseguro y deducibles). No se le puede facturar el saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir después de que lo estabilicen, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no le facturen el saldo por esos servicios posteriores a la estabilización. 
• Ciertos servicios en un centro dentro de la red, incluyendo un hospital o un centro quirrgico ambulatorio: Cuando recibe servicios de un centro dentro de la red, incluyendo un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio, ciertos proveedores pueden estar fuera de la red. En esos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es la cantidad correspondiente a los costos compartidos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujanos asistentes, hospitalistas o intensivistas. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones contra la facturación del saldo. Si recibe otros tipos de servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones. 

Usted nunca estará obligado a renunciar a sus protecciones contra la facturacin del saldo. Tampoco está obligado a recibir atencin fuera de la red. Puede elegir un proveedor o un centro dentro de la red de su plan. 

La ley de Massachusetts exige que su proveedor de atención médica revele si está dentro o fuera de la red de su plan médico. Si un proveedor de atención médica no le informa verbalmente y por escrito de que está fuera de la red de su plan médico en los plazos exigidos (es decir, en un plazo de 7 días de su admisión o servicio si se programó con al menos 7 días de antelación, en un plazo de 2 días de su admisión o servicios [o en cuanto sea posible]), el proveedor solo podrá facturarle la cantidad correspondiente a los costos compartidos dentro de la red. 

La ley de New Hampshire prohíbe a los anestesistas, radiólogos, patólogos y proveedores de servicios médicos de emergencia facturar a los pacientes con seguro comercial cubiertos por un plan de atención administrada que reciban tratamiento en un hospital o en un centro de cirugía ambulatoria dentro de la red por una cantidad superior a los costos compartidos dentro de la red (es decir, incluso si el anestesista, el radiólogo, el patólogo o el proveedor de servicios médicos de emergencia están fuera de la red). 

Tenga en cuenta que puede tener derechos adicionales según las leyes estatales sobre facturación de saldos, los cuales pueden estar descritos en los avisos adicionales que le ha enviado Dana-Farber Cancer Institute. 

Cuando no se permite la facturacin del saldo, usted también tiene estas protecciones: 

• Solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coseguro y el deducible que pagaría si el proveedor o el centro estuvieran dentro de la red). Su plan médico pagará directamente cualquier costo adicional a los proveedores y los centros fuera de la red. 
• Normalmente, su plan médico debe: 
  • cubrir los servicios de emergencia sin exigirle que obtenga la aprobación de los servicios con antelación (también conocido como “autorización previa”); 
  • cubrir los servicios de emergencia que presten proveedores fuera de la red; 
  • basar lo que usted le debe al proveedor o al centro (costos compartidos) en lo que pagaría a un proveedor o a un centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios; 
  • contar cualquier cantidad que usted pague por servicios de emergencia o por servicios fuera de la red para su deducible y para el límite de gastos de bolsillo dentro de la red. 

Si tiene preguntas sobre su factura, comuníquese con Servicio al Cliente de Dana-Farber (Dana-Farber Customer Service) en dfcicustomerservice@partners.org o llame al 617-632-3795.

Si tiene preguntas sobre la cobertura de su seguro o los potenciales gastos de bolsillo, comuníquese con nuestros asesores financieros de Dana-Farber en dfciaccessfio@partners.org o al 617-582-9820. 

Si cree que se le ha facturado por error o quiere obtener más informacin sobre sus derechos segn la ley federal, llame al servicio de asistencia del HHS para evitar sorpresas (HHS No Surprises Help Desk) al 800-985-3059 o puede visitar  www.cms.gov/nosurprises/consumers. 

Si cree que se le ha facturado por error o quiere obtener más informacin sobre sus derechos y protecciones segn la ley de Massachusetts, llame a la Oficina del Procurador General (Attorney General’s Office) al 888-830-6277 o visite                                        www.mass.gov/how-to/file-a-health-care­complaint. 

Si cree que se le ha facturado por error o quiere obtener más informacion sobre sus derechos segn la ley de New Hampshire, 
llame al Departamento de Seguros de New Hampshire (New Hampshire Department of Insurance) al 603-271-2261 o visite                    www.nh.gov/insurance/complaints/index.htm.